Įrodymais pagrįsta medicina: kas tai yra ir kodėl mes dažnai elgiamasi neteisingai
Vis dažniau vartojama frazė „įrodymais pagrįsta medicina“ Daugeliui tai sumaištinga: atrodo neįmanoma įrodyti, kad medicina yra mokslas, o moksle bet kokie praktiniai metodai būtinai grindžiami tyrimų, patvirtinančių jų tikslingumą, rezultatais. Be to, tos pačios ligos atveju gydytojai dažnai siūlo visiškai kitokias, o ne priešingas, tyrimo formas ir gydymo metodus. Mes gyvename precedento neturinčios mokslo pažangos metu, tačiau labai dažnai gydytojai nusivylusiems pacientams išleidžia klaidingą mokslinę diagnozę, pavyzdžiui, vegetatyvinį-kraujagyslių distoniją, ir paskiria veršelių pagrindu pagamintus homeopatinius vaistus.
Kartais gydymas panašus į kažką tarp loterijos ir klajojo labirintą, o kiekvienas paskesnis apsilankymas pas gydytoją vietoj atsakymų kelia naujų klausimų. Ahmedas Rustamovas, bendrosios praktikos gydytojas ir populiariojo mokslo projekto apie įrodymus pagrįstos medicinos principų „Medspecial“ įkūrėjas, mums papasakojo, kodėl visur nėra naudojami įrodymais grįstos medicinos principai ir koks yra galimas būdas gydytojams ir pacientams.
Kas tai yra?
Iki antrosios XX a. Pusės gydytojai visame pasaulyje pasikliauja tik patyrusių gydytojų asmenine patirtimi ir nuomonėmis diagnozavimo ir terapijos klausimais, tačiau tai negarantavo palankių rezultatų ir kartais sukėlė sunkių pasekmių - pavyzdžiui, praėjusio amžiaus pradžioje gydymui psichikos sutrikimai, dantys buvo pašalinti, o „Bayer“ prekės ženklo heroinas buvo rekomenduojamas vaikams kaip kosulys ir skausmą malšinantys vaistai.
Dabartinė padėtis neatitiko nei gydytojų, nei pacientų, o XX a. Aštuntojo dešimtmečio metu buvo pasiūlytas naujas požiūris į diagnozę ir gydymą, vadinamas kritiniu. Dabar, prieš taikant šį ar tą diagnozavimo ar gydymo metodą, būtina turėti įrodymų apie naudojamo metodo veiksmingumą: pacientui siūloma intervencija turi būti didžiausias veiksmingumas ir mažiausia rizika. Šis požiūris, vadinamas įrodymais pagrįsta medicina užsienio literatūroje (medicina, pagrįsta įrodyta), ir įrodymais pagrįsta medicina rusų kalbos literatūroje šiandien yra aukso standartas visame pasaulyje.
Nepaisant to, Rusijos ligoninėse daugelis gydytojų nesilaiko įrodymais pagrįstos medicinos principų ir vis dar dirba pagal pasenusius standartus, o medicinos mokyklose jie vis dar mokomi naudojant sovietinius vadovėlius. Keista, bet faktas: didelė dalis vaistų ir gydymo metodų neatitinka įrodymais pagrįstos medicinos principų, jų veiksmingumas nebuvo įrodytas.
Kokie yra įrodymais pagrįstos medicinos principai
Pirmiausia reikia suprasti, kad įrodymais pagrįsta medicina nėra medicinos sritis. Tai nieko daugiau nei įrankis - vaizdiškai kalbant, valdovas. Egzistuoja tam tikra medicinos tyrimų atlikimo tvarka, kuri pagaliau buvo suformuota XX a. Dešimtojo dešimtmečio pradžioje ir kuri vis dar vykdoma pasaulinėje praktikoje.
Šiuolaikinėje medicinoje yra tarptautiniai standartai Gera medicinos praktika (gera medicinos praktika), gera klinikinė praktika (gera klinikinė praktika), gera laboratorinė praktika (gera laboratorinė praktika). Jei iškeliame jose nurodytus etikos ir praktikos klausimus ir kalbame tik apie šiuolaikinius medicinos tyrimus, galima teigti, kad jie visiškai atspindi įrodymais pagrįstos medicinos principus. Šie tyrimai gali matematiškai palyginti vieną gydymo metodą ar diagnozę su kitu, arba, jei nėra kito metodo, su placebu.
Į įrodymus grįstos medicinos kilmę galima ieškoti tik placebu, ty žindukas, neturintis veikliosios medžiagos. Vidutinė placebo efektas psichiškai sveikiems žmonėms gali siekti 30%. Žmonėms, kurie dažniausiai vadinami sveikais žmonėmis, ty labai jautriais ir nerimą keliančiais sutrikimais, placebo poveikis gali siekti 60%. Paprastas gydytojas ne visada gali suprasti, ar jiems paskirtas gydymas padėjo pacientui ar organizmui atsigauti, kaip tai atsitinka šalta. Įrodymais pagrįsta medicina yra priemonė, leidžianti palyginti skirtingas medicinines procedūras ir nustatyti jų veiksmingumo laipsnį.
Kas ir kaip lemia gydymo veiksmingumą
Įrodymai yra skirtingi. Klasikinis dviprasmiškų metodų pavyzdys yra dilema „Gydyti ar ne gydyti gripu?“. Visai neseniai visi gydytojai vienbalsiai teigiamai reagavo, tačiau naujausi duomenys rodo, kad gydymas nėra labai reikalingas. Dabar yra naudojami keli antivirusiniai vaistai, tokie kaip Tamiflu, tačiau tyrimai parodė, kad šis vaistas sumažina ligos trukmę tiesiogine 2-3 dienomis, nesumažindamas antrinių virusinių komplikacijų, tokių kaip bakterinė infekcija, rizika. Dabar Tamiflu rekomenduojama dažniausiai sunkiais atvejais. Galų gale, kai gydytojas skiria vaistą, jis turi blaiviai įvertinti rizikos ir naudos santykį, o šis gripo gydymo santykis kelia didelių klausimų.
Šiuolaikinėje medicinoje yra „įrodymų hierarchijos“ sąvoka, ji suskirstyta į du aspektus: įrodymų lygį ir rekomendacijų klasę. Yra tik trys įrodymų lygiai - A, B ir C. Aukščiausias A lygis priskiriamas medicininės intervencijos tipui, jei duomenys, patvirtinantys savo naudai, buvo gauti kelių, dažniausiai didelių, atsitiktinių imčių, tyrimų metu - jie yra aukso standartas siekiant gauti mokslinius duomenis apie naujus diagnostikos metodus. arba gydymas. Tokiuose tyrimuose pacientai skirstomi į tris grupes: testą, kuriame jie išbandys naują vaistą - tradicinį, kuriame šios ligos gydymas vyksta įprastu būdu, ir kontrolinis, kuriame naudojamas placebas.
Tokio tipo tyrimai vadinami atsitiktine tvarka, nes sprendimas dėl to, kuriai grupei pacientas patenka, yra visiškai atsitiktinis. Čia akcentuoja aklinimo metodą: tai, kad pacientas, vartojantis placebą, nežino, kas iš tikrųjų yra - manekenas ar darbinis vaistas. Dvigubo aklinimo metodas yra labai veiksmingas, kai gydytojas, stebintis paciento dinamiką, taip pat nežino, kurioje grupėje tai ar tas asmuo yra, o kitas gydytojas, turintis šiuos duomenis, analizuoja rezultatą.
JAV oficialiame lygmenyje nėra tokio įrodymo, kaip neįrodyta.
Jei duomenys apie medicininę intervenciją gaunami nedideliu atsitiktinių imčių skaičiumi, atliekant ne randomizuotus tyrimus ar keliuose klinikiniuose tyrimuose, jiems nustatomas B lygio įrodymas. Tai reiškia Tamiflu. C lygis yra mažiausias, o tai reiškia, kad medicininė pagalba daugiausia grindžiama ekspertų nuomone. Reikia pasakyti, kad SSRS įrodymų C lygis nuo „vadovo“ kategorijos visuomet buvo laikomas pakankamu ir vis dar dažnai pakyla iki aukščiausio lygio Rusijoje ir daugelyje NVS šalių.
Dabar apie rekomendacijų klases. Ši klasifikacija pagrįsta specialistų sutikimo laipsniu dėl gydymo metodo naudos ir veiksmingumo. I klasė remiasi patikimais įrodymais, pagrįstais atsitiktinių imčių tyrimais, ir ekspertai sutinka, kad gydymas yra tinkamas. Pavyzdžiui, teiginys, kad aspirinas mažina temperatūrą, yra A I, tai yra rekomendacijų I klasės įrodymų lygis A. Kai ekspertų nuomonės apie procedūros ar gydymo rūšies naudingumą ar veiksmingumą skiriasi, tai yra rekomendacijų lygis II. Jei dauguma ekspertų įrodymų ar nuomonių kalba apie gydymo metodo naudą, jis klasifikuojamas kaip IIa klasė, bet jei mažesnė suma yra naudinga, IIb klasė priskiriama metodui, o tai reiškia, kad tokio tipo medicininė intervencija yra žalingesnė nei naudinga.
Sprendimą dėl įrodymų laipsnio tvarko specialios ekspertų institucijos: Pasaulio sveikatos organizacija, „Cochrane Collaboration“, „Kritinės sveikatos medicinos draugija“, „British Medical Journal“ ir daugelis kitų. Tos pačios organizacijos parengia gaires - gaires gydytojams. Tokios medicininės rekomendacijos yra pagrįstos patikimiausiais moksliniais įrodymais, ir kuo stipresni įrodymai, tuo geriau bus praktikuojančių gydytojų gairės.
Kodėl įrodymais pagrįsta medicina Rusijoje nėra paplitusi
Medicinos strategijos pasaulyje labai skiriasi. Pavyzdžiui, Jungtinėse Amerikos Valstijose oficialiu lygmeniu nėra tokio dalyko kaip neįrodyta medicina. JAV Maisto ir vaistų administracija (FDA) šioje dalyje kontroliuoja labai griežtai ir neleidžia vaistams patekti į rinką be patikimų jų naudos įrodymų. Europoje dalykai yra šiek tiek paprastesni. Tai aiškiai iliustruoja narkotikų „Preductal“ istorija, naudojama koronarinės širdies ligos gydymui. Atlikta daug brangių šios priemonės tyrimų, todėl buvo įrodyta, kad „Preductal“ nesumažina širdies priepuolio ir insulto atsiradimo rizikos ir yra dažniausiai pasireiškia žmonėms, kuriems reikia širdies operacijos ir kurie dėl kokios nors priežasties nenori. JAV vaistas niekada nebuvo praleistas, o Europoje jis jau kurį laiką buvo įtrauktas į klinikines rekomendacijas.
Rusijoje situacija yra daug sudėtingesnė, tą patį galima pasakyti apie daugumą buvusios TSRS šalių. Žinoma, tai netaikoma Latvijai, Lietuvai ir Estijai - Europos Sąjungos šalyse yra užtikrinamas tinkamas vaistų kokybės priežiūros lygis. Gruzijoje dalykai taip pat yra geresni - vadovaujant Michailui Saakašviliui, buvo įgyvendinti nemažai svarbių pokyčių sveikatos priežiūros srityje, o dabar yra akivaizdi pažanga taikant šiuolaikinius metodus, nors prieinamumo klausimu viskas nėra taip paprasta. Tačiau tai visada yra dviašmenis kardas: bet kurios šalies sveikatos sistemoje nuolat bandoma subalansuoti kokybę ir prieinamą kainą. Sprendžiant iš kolegų iš Armėnijos parodymų, atrodo, kad įrodymais pagrįsta medicina ten taip pat naudojama šiek tiek aktyviau nei Rusijoje.
Viskas aiški su buvusios TSRS šalimis: iki 1990 m. Keitimasis moksliniais duomenimis buvo ribotas, o mūsų sveikatos ministerijos susistemino visą sistemą, remdamosi sovietų mokslo taisyklėmis. Šiandien, kai tapo įmanoma keistis informacija, medicinos srityje paliekama daug pageidaujamų lėšų. Tuo pačiu metu, remiantis įrodymais pagrįstos medicinos klausimais Rusijoje, viskas yra gana gera su kardiologija (tai lemia Jevgenijus Ivanovičius Chazovas) ir endokrinologija - Ivanas Ivanovičius Dedovas ir Galina Afanasjevna Melnichenko sėkmingai propaguoja šiuolaikinius diagnostikos ir gydymo metodus.
Apie 20% Rusijos gydytojų vadovaujasi įrodymais pagrįstos medicinos principais, ir tai yra labai optimistinis skaičius.
Deja, tokių salų yra nedaug, o rusų medicina dažniausiai nėra įrodymais pagrįsta. Į įrodymus grįstos medicinos principams seka apie 20 proc. Gydytojų Rusijoje, ir tai yra labai optimistinis skaičius (žinoma, kalbame apie didmiesčius, o regionuose šie skaičiai yra daug mažesni). Norint, kad visi gyventojai būtų ramūs namų sveikatos priežiūros srityje, šis skaičius turėtų būti ne mažesnis kaip 75%. Problemos šaknis turėtų būti ieškoma medicinos švietimo sistemoje. Jei prieš trejus metus medicinos mokyklose viskas yra gana gerai, nes tiriamos bendrosios disciplinos (anatomija, fiziologija, patofiziologija), tada prasideda problemos - daugiausia todėl, kad studentai nėra mokomi rinkti ir analizuoti informaciją. Jei šiuolaikinis gydytojas apskritai neturi pakankamai žinių apie statistiką ir nesirenka į konkrečią medicininę statistiką, jam sunku įvertinti šiuolaikinių tyrimų kokybę ir rezultatus.
Štai kodėl, net jei šalyje pasirodytų super sveikatos ministras, kuris padarys viską, kas yra teisinga, tikėtina, kad bendras vaizdas pagerės tik apie trisdešimt metų. Galų gale, jei šiandien visiškai pakeisti medicinos švietimo sistemą, turėtų būti pakankamas kvalifikuotų medicinos įstaigų absolventų skaičius. Be to, būtina visiškai peržiūrėti antrosios pakopos studijų sistemą. Žinoma, galite paskirti gydytojus į tarptautines konferencijas, galite surengti žinomų gydytojų meistriškumo pamokas, bet kol kiekvienas gydytojas nesupranta, ką ir kodėl jis daro, niekas nepasikeis.
Yra labai paprastas pavyzdys. Kai kurie vaistai, skirti vainikinių arterijų ligoms, neturi įtakos paciento bendrai gerovei, bet mažina miokardo infarkto riziką. Tie gydytojai, kurie yra kompetentingi vertinant įrodymais pagrįstą mediciną, gali nenustatyti rezultatų, kai paskiria konkretų vaistą, tačiau supranta, kad šie rezultatai yra, nes daugelis mokslinių tyrimų tai aiškiai parodo.
Kodėl gydytojai nurodo neveiksmingus vaistus
Rusijoje egzistuoja specifinė padėtis, susijusi su narkotikų sertifikavimu. Kiekvienas, net ir pats efektyviausias prekės ženklo vaistas, kuris buvo atliktas visų rūšių atsitiktinių tyrimų metu ir yra sertifikuotas tarptautiniu mastu, prieš patekdamas į Rusijos rinką turės atlikti Rusijos sertifikavimą. Nėra jokių reikšmingų priežasčių, ir dabar kyla klausimas dėl šios sąlygos panaikinimo, tačiau iki šiol viskas vyksta diskusijų lygmenyje.
Kalbant apie Rusijos narkotikus, jie neperžengia jokio tarptautinio sertifikavimo, nes nėra jokios užduoties juos perkelti į pasaulinę rinką. Pagal mūsų pačių įstatymus dvigubas akinimas arba atsitiktinės atrankos tyrimai yra neprivalomi. Taigi vaistai, tokie kaip „Arbidol“, „Kagocel“ arba „Amixin“, gaminami absoliučiai teisėtai ir yra plačiai paskirti gydytojų, nors atitinkamų tyrimų metu nebuvo nustatyta jų naudingumo įrodymų. Šie vaistai yra pirmosios vietos parduodamiausių vaistų statistikoje Rusijoje. Be jų, viršuje yra neįsivaizduojama homeopatija, pvz., „Canephron“, paremta šimtmečių žolės ir lovage milteliais, arba Actovegin, kurio veiklioji medžiaga yra veršelių ištrauka iš veršelių. Savo ruožtu JAV geriausiai parduodami vaistai yra statinai, rimti vaistai, kurie išgelbina žmones nuo miokardo infarkto ir insulto ir pailgina jų gyvenimą.
Kaip patikrinti, ar receptas pagrįstas įrodymais pagrįstos medicinos principais
Įstatymas „Remiantis Rusijos Federacijos visuomenės sveikatos apsauga“ aiškiai nurodo, kad pacientas priima galutinį sprendimą dėl gydymo. Jei gydytojas paskiria „Arbidol“ ir pacientas mano, kad ši priemonė neveiksminga, jis mažai tikėtina, kad jis bus naudojamas. Tiesa, tas pats įstatymas įpareigoja gydytoją pagrįstai pagrįsti tam tikrą paskyrimą pacientui. Deja, šis įstatymas ne visada gerbiamas, kaip ir daugelis gerų įstatymų.
Vidutiniškai neapšviestam pacientui nėra lengva rasti kliniką ar gydytoją Rusijoje, kuri vadovaujasi įrodymais pagrįstos medicinos principais - taip pat nėra lengva išsiaiškinti gydytojo receptą. Kaip nustatyti, ar šis paskyrimas yra tinkamas? Visų pirma, neturėtų kilti abejonių dėl gydytojo diagnozės - žinoma, jei šią diagnozę pripažįsta moderni medicina. Jei Jums diagnozuota kraujagyslių distonija ar disbiozė, tuomet turėtumėte ieškoti antrosios ekspertų nuomonės. Nepaisant to, net jei gydytojas sąlyginai sako, kad diagnozė neegzistuoja, tai nereiškia, kad tuoj pat turėtų būti išvykęs iš tokio gydytojo.
Kai kuriais atvejais gydytojas, naudodamasis anksčiau pateiktais neteisingais terminais, gali paaiškinti pacientui, kas iš tikrųjų vyksta su juo. Jei gydytojas jums sukelia vegetacinės distonijos diagnozę ir tuo pačiu informuoja, kad pasikonsultuoti su psichoterapeutu, tai yra gana įprastas specialistas, o jei Jums yra paskirtas dešimtis abejotinų vaistų dėl tos pačios diagnozės, tai yra priežastis rimtai galvoti apie gydytojo keitimą.
Jei diagnozė paprastai yra pakankama, reikia atkreipti dėmesį į tai, ką sudaro gydymas ir ar nustatytų vaistų veiksmingumas įrodytas moksliniais tyrimais. Pacientai, kurie kalba angliškai, turės naudos iš FDA tinklavietėje tikrinamo vaisto tikrinimo ir, jei nėra, ar yra būtina naudoti šį įrankį, yra didelis klausimas.
Kas turėtų būti svarstoma pacientui diagnozavimo etape
Siekiant tinkamai naudoti receptus, svarbu žinoti dar vieną dalyką: tais atvejais, kai yra daugybė ligų, pakanka, kad gydytojas nustatytų diagnozę, kad galėtų veikti pagal tam tikrą algoritmą, o vėlesni pacientų skundai jam nebebus svarbūs (tačiau geras specialistas stengsis jas suprasti). Keturiasdešimt minučių konsultacijos ne visada reikalingos bronchito diagnozavimui. Тем не менее в подобных случаях пациенты часто думают, что доктора ими пренебрегают и не оказывают им должного внимания. Особенно часто такое недопонимание случается в государственных клиниках, где врачи ограничены временем приёма.
На этапе постановки диагноза немаловажна последовательность диагностических тестов. Классический пример - назначение магнитно-резонансной томографии (МРТ) при любых жалобах на боль в голове. Darbo metodų struktūroje su galvos skausmu sergantiems pacientams MRT užima 258. vietą, todėl gydytojas, kuris nenurodo šios diagnostikos metodo, greičiausiai nėra pakankamai kvalifikuotas. Tuo pačiu metu čia, kaip ir kitur, yra išimčių: sakykime, kad pacientas atvyko į priėmimą su galvos skausmu, gydytojas pamatė savo neurologinius nuostolius, įtarė smegenų auglį ir, remdamasis tyrimo rezultatais, paskyrė MRT. Šiuo atveju medicininė intervencija yra pakankamai tinkama.
Rusų medicinoje yra daug beviltiškų diagnostikos metodų. Kartais gana rimti gydytojai kreipiasi į įvairias medicinines erezijas, pvz., „Voll“ diagnozę, pagrįstą odos elektrinio atsparumo pirštais ir pirštais rezultatais. Šiuolaikinio įrodymais pagrįstos medicinos požiūriu šis metodas neturi jokių diagnostinių galimybių ir neturi stabilių klinikinių tyrimų duomenų. Todėl mokslo bendruomenė nepripažįsta „Voll“ metodo, neturinčio mokslinio pagrindo, ir geriau išeiti iš tokių kvapų.
Siekiant įvertinti konkretaus egzamino skyrimo galimybę, yra paprastas klausimas, kurį gydytojas gali paklausti savęs, ir pacientą, atitinkamai, gydytoją: „Ką daryti, jei rezultatas bus teigiamas, ir ką aš darysiu, jei rezultatas bus neigiamas ? " Jei atsakymai į šiuos du klausimus yra vienodi, ši apklausa nebūtina.
Nuotraukos: 1, 2, 3, 4, 5 per Shutterstock